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Solicitud Repetición Medicamentos, Referidos y Preautorizaciones
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Referidos/Preautorizaciones
Repetición de medicamentos
Nombre de Farmacia
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e.g. Farmacia del Pueblo
Nombre y dosis de los medicamentos
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e.g. Metformin 500 mg, Aspirina 81 mg
Información a donde fue referido, nombre (médico o lugar), teléfono, dirección
*
e.g. Dr. Juan Del Pueblo, 787-777-3333, calle cielo Caguas
Razón o diagnostico por el cual fue referido
*
e.g. evaluación visual anual, operacion vesicula
Especialidad del medico o lugar
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